건 설 하 도 급 부 조 리 신 고 서 (예 시)
접수번호: 20 -
신고인	신고유형	하도급대금 □ / 장비대금( ) □ / 자재대금 □ / 임금 □ / 기타□ ※장비대금의 경우 건설기계의 종류를 반드시 기재
	체불금액		체불기간
	성 명		소 속 (회사명,상호)
	연 락 처	(휴대전화) (유선) (이메일)
	사업장주소
피신고인	회 사 명		대 표 자 (연락처)
	소 재 지		담당직원 (연락처)
공사정보	공 사 명		현장대리인(현장소장) (연락처)
	현장위치		수 급 인(원청) (담당자연락처)
	발 주 자		하수급인(하청) (담당자연락처)
신고내용
제출자료	<필수서류> 1. 공사계약서, 내역서(공사대금체불 신고시) 2. 건설기계 임대차 계약서, 건설기계 대여업 등록증 (건설기계 대여대금 신고시) 3. 근로계약서 또는 근로사실 입증할 수 있는 자료 4. 견적서 등 계약사실을 증명할 수 있는 자료 <참고서류> 1. 세금계산서 또는 발행내역서 ※ 위 서류들은 사본으로 제출 가능함
개인정보수집 · 이용 동의	- 개인정보수집·이용 목적: 하도급부조리 신고 처리에 필요한 정보제공 - 수집하는 개인정보 항목: 성명, 업체(회사)명, 주소, 소속, 연락처, 이메일, 해당 공사정보 등 - 보유 및 이용기간: 신고 업무 처리 종료시까지				동의함 예□ 아니오□
	- (제3자 제공) 민원 처리 과정에서 성명·소속·연락처·체불액수 등이 피신고인,(하)수급인,발주기관에 알려질 수 있음				동의함 예□ 아니오□
	귀하는 개인정보수집에 동의하지 않을 수 있습니다. 단, 동의하지 않을 경우 하도급부조리 신고 업무 처리가 제한될 수 있습니다.
위와 같이 건설하도급부조리 사항을 신고합니다. 20 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 날인)