지 원 신 청 서

청 소 년 개 인 정 보
성 명				생년월일
주 소		( □ )
연 락 처				E□mail
소 속 (학교, 단체명)				학년/반(전공)
활 동 경 력
기 간	소 속		내 용			비고
	※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요(기존 참여 기구 활동 경력 포함)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2021년 남양주시 청소년참여위원회에 지원합니다. 2022년 월 일 신청자
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자 기 소 개 서

※  일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되,

지원동기, 활동계획 등을 포함하여 작성(1매 이내)

정 책 제 안 서

※  일정한 양식 없이 청소년 정책에 대한

제안 내용을 자유롭게 기술(1매 이내)

개인정보 수집 ․ 이용 동의서

본인은 청소년참여위원회 ‘늘푸른청소년위원회’ 위원으로 활동함에 있어서 아래 내용을

확인하고, 남양주시가 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에

동의합니다.

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수집항목	성명, 생년월일, 이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	10년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

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수집항목	이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	10년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 정책에 대한 정보 안내가 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	생년월일
수집 및 이용목적	보험가입, 위원회 참여 청소년의 활동기록 유지
보유 및 이용기간	10년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

2022년   월   일

성 명：            (서명)

남양주시청소년수련관 귀하