【 개인정보 제공 동의서 】

■ 본인은 「다산 정약용 골든벨」의 참가자(청소년□, 지도교사□)로서 정보제공 동의 필요가 있다는 것과 개인정보 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 제공하는데 동의합니다. (예□,  아니오□)

[수집하는 개인정보의 항목]

남양주시청에서는 「다산 정약용 골든벨」 운영과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집하고자   합니다.

구 분	수집내용
지도교사	성명, 연락처(휴대폰), 소속기관(학교)
참가학생	성명, 연락처(휴대폰), 학교명, 학년

[개인정보 수집 · 이용 목적]

수집된 개인정보자료·개인정보제공동의서는 다산 정약용 골든벨 운영을 위한 참가 학생 및 지도교사 본인 식별 절차 및 행사안내, 관련자료 제공, 홍보자료 제작 등의 목적으로만 사용됩니다.

[개인정보 보유 및 이용기간]

정보 취급기관 중 주관단체는 사용목적 종료 시까지 해당정보를 관리·폐기하며, 담당 지자체는 공공기록물 관리에 관한 법률에 따라 관리·폐기합니다.

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우 해당 불이익(해당 사업 안내 및 정보   제공 불가 등)이 있을 수 있습니다.

※ 개인정보보호법 제15조 제1항에 의거하여 참가자에게 개인정보활용 동의서를 받고 있으며 만14세 미만의 청소년은 동법 제22조 제5항에 의거하여 법정대리인이 필수로 동의서를 작성해주셔야 합니다.

2024 년      월      일

성명             (인 또는 서명)

(만 14세 미만의 경우 법정대리인 서명) 성명             (인 또는 서명)

남양주시청 귀하