[서식1]

안전점검 수행기관 지정 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자
신청인	상호 또는 법인명칭				법인등록번호
	소재지
	대표자				전화번호
공사명
직무분야	건축공사 [ ] 토목공사 [ ]
세부분야	건축 [ ] 교량 및 터널 [ ] 수리시설 [ ] 항만 [ ]
｢건설기술 진흥법｣ 제62조 및 ｢건설공사 안전관리 업무수행지침｣ 제18조제10항에 따라 안전점검 수행기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인				(인)
남양주도시공사 사장 귀하
첨부서류	1. 안전점검 수행기관 자기평가서 1부 [서식2] 2. 안전점검 수행기관 가격제안서 1부 [서식3] 3. 서약서 1부 [서식4] 4. 기술자 보유현황 1부 [서식5] 5. 유사용역 수행실적 [서식6] 6. 기타 증빙자료 각 1부					수수료 없음

[서식2]

안전점검 수행기관 자기평가서

신청인	상호 또는 법인명칭	대표자
작성자	성 명	직 급
	작성일	전화번호

평 가 항 목	배점	세부평가 결과		점수	산출근거
1. 참여기술인	30	· 기 술 사 : 1.0점 × 인원	점
		· 특급기술인 : 0.8점 × 인원	점
		· 고급기술인 : 0.6점 × 인원	점
		· 중급기술인 : 0.4점 × 인원	점
		· 초급기술인 : 0.2점 × 인원	점
2. 유사용역 수행실적	30	· ｢건설기술 진흥법｣ 관련 용역	건
		· ｢시설물안전법｣ 관련 용역	건
3. 업무중첩도	5	· 책임기술인 : ㅇㅇ건	점
	5	· 기타 참여기술인
		- 김ㅇㅇ : ㅇㅇ건	점
		- 이ㅇㅇ : ㅇㅇ건	점
		- 박ㅇㅇ : ㅇㅇ건	점
		- 최ㅇㅇ : ㅇㅇ건	점
	5	· 수행기관 : ㅇㅇ건	점
4. 신용도	8	· 안전점검·안전진단 실시결과 평가
		- 미흡 처분 : (-1점) × 건	점
		- 불량 처분 : (-2점) × 건	점
		- 매우 불량 처분 : (-4점) × 건	점
	7	· 업무정지
		- 기술자격정지 : (-1점) × 월	점
		- 업무정지 : (-1점) × 월	점
	10	· 신용평가등급 :
5. 총계	100	· 평가점수 : 점

※ 평가점수는 각 점검회사에서 자체 평가한 점수를 기재

[서식3]

안전점검 수행기관 가격제안서
가격내용	사 업 명
	제안가격	금 원(￦ 원)
신청자	상호 또는 법인명칭		법인등록번호
	주 소		전화번호
	대 표 자		생년월일
본사는 「건설기술 진흥법」 제62조 및 「건설공사 안전관리 업무수행 지침」 제18조제10항에 따라 건설공사 안전점검 수행기관으로 지정받기 위해 위와 같이 안전점검 수행가격 제안서를 제출하며, 안전점검 수행기관으로 지정된 경우 업무를 성실히 수행할 것을 확약합니다. 가격제안서 작성 후 봉투에 넣고 밀봉한 경계선 부분에 회사 법인 인감을 날인하여 제출 바랍니다. 년 월 일 신청자(대표자) (서명 또는 인) 남양주도시공사 사장 귀하

[서식4]

서    약    서

□ 공 사 명 :

본인이 상기 공사의 안전점검 수행기관 지정을 신청함에 있어,

자기평가서는 「건설기술 진흥법」, 「건설공사 안전관리 업무수행 지침」 및 당해 안전점검 수행기관 지정 공고에서 정한 제반 규정을 숙지하고 동 규정에 적합하게 작성ㆍ제출되었음을 확인하며 제출된 신청자 평점 중 “허위ㆍ거짓 등”의 방법에 의하여 작성된 경우에는 실격처리하고 관련 협회에 이 사실을 통보되는 것에 동의하며,

제출한 자료는 사실과 틀림이 없음을 확인하며, 만일 안전점검 수행기관 지정에 영향을 주는 사항이 본인의 고의나 과실로 사실과 다르게 작성된 경우에는 관련규정에 의거 참가 제한, 벌점부여 및 부정행위 안전점검 수행 기관 지정 등의 행정처분 등 불이익을 받을 수 있음을 확인하며 이에 따른 민ㆍ형사상 모든 책임을 감수하겠으며, 향후 안전점검 수행기관으로 지정될 경우 관계법령에 따라 성실히 업무를 수행할 것을 서약합니다.

년      월      일

업  체  명 :

대  표  자 :                 (인)

남양주도시공사 사장 귀하

[서식5]

기술자 보유현황

일련 번호	직무 분야	성 명	생년월일	자격 및 학력구분	자격명	종목	취득일자	최종학위	취득 일자	근무 기간	비고

※ 1. 일련번호는 전문분야별로 구분하여 1부터 기재

2. 근무기간은 경력 및 자격보유 증명서상의 근무기간과 일치시킬 것

3. 비고란에는 당해 용역에 참여하는 기술자를 기재

: 책임기술자, 참여기술자 기재

4. 붙임서류

① 회사의 기구(조직)표

② 건설기술인 경력증명서 또는 보유증명서

[서식6]

유사용역 수행실적

연번	용역명	과업 개요	과업기간	준공금액 (천원)	지분율 (%)	용역금액 (천원)	발주청	비고
1			0000.00. ~ 0000.00.
2
	건

※ 용역 사업은 수탁기관에 등록된 실적 중 최근 5년 이내(공고일 현재 기준)에 수행한 완료 및 진행 실적 모두 기재

※ 발주처에서 확인받은 실적증명서 첨부

※ 진행 중인 용역사업은 동 수탁기관에 신고하여 관리되고 있는 용역실적만 인정(비고란에 “진행” 중임을 기재)

※ 하도급일 경우 준공금액은 하도급 금액만 기재하고, 비고란에 원도급 회사명과 하도급 내용기재(발주처의 하도급 승인서류 첨부)

※ 공동도급일 경우 준공금액은 도급비율에 해당하는 금액을 기재하고, 비고란에 공동도급자명, 총 준공금액을 기재

※ 허위로 기재하였을 경우 평가대상에서 제외함