(붙임1~2) ※ 서명 등 기재 후 스캔본(PDF) 제출 바랍니다.

붙임1	참가자 추천서식

□ 분야(종목명: )
발표곡명 (작품명)								참가구분	□ 개인
									□ 단체
청소년 성명 (단체 팀명)								소요시간(분)
(대표)청소년 주소
지도교사 성 명			참가자 소재지 확인 여부		○ / X			지도교사 연 락 처
연번	성명	소속(학교)		학년		생년월일 (생년월일+성별코드)			연락처
1						예) 061004-4
2
3
ㆍ ㆍ

참가자 대표 : ○ ○ ○ (인)

남양주시청소년수련관장 귀하

※ 단체부문 인원이 많을 땐 별지 첨부.

※ 성별코드 – 주민등록번호 뒷자리 중 첫 번째 숫자

※ 주소는 학교주소가 아닌 참가자/대표학생 거주지 주소를 기재해야합니다.

※ 학교 밖 청소년(비인가 대안학교 재학생 포함)의 경우 학교명은 ‘청소년’으로 표기.

붙임2	개인정보제공동의서식

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 2024년 제32회 경기도청소년종합예술제(예선ㆍ본선)의 참가자   (청소년□, 지도교사□) 로써 정보제공 동의 필요가 있다는 것과 개인정보 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 제공하는데 동의합니다. (예□,  아니오□)

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 2024년 제32회 경기도청소년

종합예술제(예선, 본선) 참가 및 수상자포상 등의 목적으로만 사용되고, 정보 취급기관 중 주관단체는 2024년도에 한하여 해당정보를 관리ㆍ폐기하며, 담당지자체는「공공기록물 관리에 관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기합니다.

단, 수상자(팀)의 경우 수상실적확인 자료로 사용하기 위해 10년간 보관.

수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

- 정보제공 동의 항목

◦ 청 소 년 : 생년월일, 성명, 학교명, 학년, 성별, 연락처, 주소

◦ 지도교사 : 성명, 연락처, 소속(지도교사상 대상자의 경우 재직증명서 제출 요청 가능)

◦ 참가영상 및 촬영사진 활용 : 홈페이지, 유튜브, SNS 게시, 홍보영상 및 보관자료 제작, 캡처화면  활용

- 정보 취급기관

◦ 제32회 경기도청소년종합예술제 담당 지자체(시, 군, 도)

◦ 제32회 경기도청소년종합예술제(예선, 본선) 주관단체

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 이 경우 제32회 경기도청소년종합예술제 (예선, 본선)참가 및 수상자 포상 등의 업무를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

2024년    월    일

성명             (서명)

만14세 미만 청소년의 경우 법정대리인 성명             (서명)