개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

성 명		차량번호
연 락 처 (휴대전화)

■ 일반 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

수집하는개인정보 항목	성명, 연락처, 차량번호 본인확인 관련 항목
개인정보의수집 및 이용목적	동호회 팀등록을 위한 관내외 확인(차적조회)
개인정보의 보유 및 이용기간	제공동의일 기준 1년간 (이후 반환 또는 폐기)
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	▪개인정보 수집 및 저작권 이용 허락 동의를 거부하실 수 있습니다. ▪다만, 동의하지 않을 경우 해당인원은 관내 팀 등록시 관내가 아닌 관외로 산정됩니다. ▪수집항목은 본인확인 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.
개인정보의 수집·이용과 저작권 이용 허락에 동의하십니까?(해당란에 √표시) □ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 개인정보 제3자 제공 동의서

개인정보를 제공받는 자	남양주시청
개인정보 제공 항목	성명, 차량번호
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 수집 및 이용목적	차적조회
제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	제공동의일 기준 1년간 (이후 반환 또는 폐기)
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	▪개인정보 수집 및 저작권 이용 허락 동의를 거부하실 수 있습니다. ▪다만, 동의하지 않을 경우 해당인원은 관내 팀 등록시 관내가 아닌 관외로 산정됩니다.
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본인은 개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보의 수집 및 활용에 동의합니다.

20   년   월   일

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