※ 파란색 기울임 글씨(예시)는 삭제 후 작성

제출처 : ncyc1530@naver.com

문  의 : 남양주시청소년수련관 이수진 대리 031)560-1532

2020 꿈의 오케스트라-남양주 지원 신청서
참가자 인적사항		지원유형
이름	성별	취약계층(70%)	일반계층(30%)
아동명 기재	성별기재	체크( √ )	체크( )
학년	거주지	연간참여 가능여부
학교명 학년 기재	동까지 기재	가능	불가
		체크( √ )	체크( )
지원동기
참여 아동의 성격 오케스트라 교육의 필요성 아동의 장점 특이사항(기관에서 세심히 살펴줘야 할 사항들, 알러지 및 신체적 불편사항 등) 작성
취약계층 분야(일반계층 지원은 해당없음)
기초생활보장수급	차상위계층	조손가정자녀	소년소녀가장
	√
다문화가정자녀	북한이탈주민자녀	한부모가정보호대상자	장애인자녀
특수교육대상자	아동복지시설재원자	학교장추천자	지자체장추천자
희망악기 지원(작성안함)
※ 19년도 참여자는 바이올린 파트로만 지원가능
선택가능 악기군
현악	목관	금관	타악
바이올린	불가	트럼펫	팀파니
활동촬영 및 개인정보이용 동의		『꿈의오케스트라』 참여자 활동․모집규정 준수 동의
지원신청서 및 서류심사 적격여부 검증에 필요한 개인정보 공개 (운영기관 담당자 및 심사자) 및 활용에 동의하며 최종합격 후 2018년도 활동 일체에 대한 촬영 및 홍보물, 인쇄물 등 제작관련 개인 초상관련 활용함에 동의합니다. ※지원관련 제출한 서류는 반환하지 않으며 심사 후 탈락자에 한해 파기합니다.		지원자 본인(부모) 및 대리인은 제출한 신청내용에 거짓이 없음을 확인하며 위 사항이 사실이 아닐 시 결격 및 취소 처분에 이의를 제기하지 않겠습니다. 또한 오케스트라 참여에 있어 연간 지속적인 참여를 약속하며 운영규정 및 방침에 성실히 따를 것을 약속합니다. ※ 위 선택가능 악기군 중 6개월 이상 교육을 받은 아동은 본 프로그램에 지원할 수 없습니다.
학부모 성명 (서명)		학부모 성명 (서명)
위와 같이 2020 꿈의 오케스트라-남양주 참여를 지원합니다. 2020. . .
		연락처 1) 연락처 2)
	신청인)	성명	(서명)