2025년 청소년미디어기획단 신규단원 지원신청서
이 름		성 별
생년월일		거주 행정동 (ex. 다산동, 호평동)
청소년 연락처		보호자 연락처	(관계 : )
학 교		학 년
관심있는 분야 (■표시, 복수선택 가능)	□중계촬영 □영상제작(촬영, 편집 등) □사진촬영(인물·풍경사진 등)
지원동기(150자 이상)
청소년미디어기획단을 통해 내가 하고 싶은 활동과 이유는?
본인은 모든 활동에 최선을 다할 것을 다짐하며 ‘2025년도 청소년미디어기획단 신규단원 모집’에 신청합니다. 2025년 월 일 신 청 자 (서명) 보 호 자 (서명)

남양주시청소년수련관 귀하

개인정보 및 초상권 수집·이용 동의서

(법률 제10465호 개인정보 보호법에 따름)

∎ 관리부서 : 남양주시청소년수련관 미디어기획단

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집･이용 동의

수집･이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 성별, 생년월일, 거주지, 학교, 학년	본인 식별 절차 및 관리에 이용, 모집대상자 적합여부 확인	제출 후 5년간
연락처, 보호자 연락처	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 상기 개인정보제공 동의는 청소년미디어센터 활동에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 참가자 선정에 불가능함을 알려드립니다.

*개인정보 수집･이용에 동의하십니까?        □ 동의함       □ 동의하지 않음

∎초상권 수집 및 이용 동의

수집･이용하려는 초상권의 항목	초상권의 수집･이용의 목적	초상권 이용기간 및 보유기간
청소년미디어센터 활동 사진 및 동영상	홈페이지 및 SNS 홍보자료, 사업의 운영, 성과보고	촬영 후 5년간

※ 초상권 수집 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 초상권 수집 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 상기 초상권 수집 및 이용 동의는 청소년미디어센터 활동 결과에 대한 공유 시 반드시 필요한 사항으로 거부할 경우 참가자 선정에 제한이 있음을 알려드립니다.

*초상권 수집･이용에 동의하십니까?        □ 동의함       □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 및 초상권 수집 · 이용 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며 이에 동의합니다.

2025년      월       일

성    명 :             (서명)

남양주시청소년수련관 귀하