			접수번호	담당자기재
개인정보 수집 동의 : 동의자 성명 (인/서명)
※ 우리 시설을 이용하시는 고객님의 개인정보는 동명이인의 식별과 수강이력관리, 시설대관 시 부가가치세 신고, 프로그램 안내를 위하여 활용하고 있으며, 그 외의 목적으로 활용하거나 제 3자에게 제공(단, 관련 법령에서 허용하는 사항 제외)하지 않습니다.
신 청 자	※ 학교나 주소 중 한 곳이 남양주 소재일 경우 관내 청소년으로 인정됩니다
성 명		생년월일
연 락 처		성 별	남 ( ) / 여 ( )
학 교		학 년
자택주소
보 호 자	※ 활동 후 사진 및 동영상 발송을 위해 정확한 이메일 주소를 기입 부탁드립니다
성 명		연 락 처
이 메 일

※신청 시 주의 사항※

1. 관내 거주 또는 재학 중인 청소년을 우선으로 선발하기 때문에 대상자가 아닐 경우 신청이 취소 될 수 있습니다.

2. 신청자 1인당 1개의 신청서에 대해서만 신청이 인정됩니다.

3. 접수가 확인되면 접수번호가 매겨지고, 접수번호는 추첨 시 꼭 필요합니다

* 온라인접수는 접수마감 후 이름과 접수번호 홈페이지공지)

4. 모집인원 미달 시에는 추첨하지 않고 접수인원을 전원선발하여 운영합니다.

5. 기타 문의사항은 안내된 번호로 연락바랍니다. (문의 031-560-1537 남양주시청소년수련관)